Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế thai sản là quá trình quan trọng giúp các bà mẹ được hưởng các quyền lợi y tế trong thời kỳ mang thai và sinh con. Quy trình này đảm bảo rằng các chi phí y tế liên quan đến việc khám thai, sinh nở, và chăm sóc sức khỏe sau sinh được bảo hiểm y tế chi trả, giảm bớt gánh nặng tài chính cho gia đình. Để thực hiện thủ tục này, người lao động cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định, bao gồm giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con, và các giấy tờ y tế liên quan. Việc nắm rõ các bước thực hiện và tuân thủ quy định sẽ giúp các bà mẹ nhanh chóng nhận được quyền lợi bảo hiểm y tế thai sản một cách thuận lợi và kịp thời. Cùng tìm hiểu thêm trong bài viết của Học viện đào tạo pháp chế ICA nhé!

Đối tượng hưởng bảo hiểm y tế thai sản

Tại Điều 30 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định về đối tượng được hưởng chế độ thai sản, theo đó chế độ bảo hiểm thai sản sẽ được áp dụng cho các đối tượng người lao động là là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, cụ thể sau:

– Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

– Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

– Cán bộ, công chức, viên chức;

– Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

– Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

Như vậy, theo quy định này thì có 06 đối tượng được hưởng bảo hiểm thai sản và những đối tượng này đều là đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế thai sản

Theo quy định tại Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014, để được hưởng bảo hiểm y tế thai sản thì các đối tượng được hưởng chế độ thai sản phải đáp ứng một trong các điều kiện được quy định như sau:

“1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3. Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật này”.

Như vậy, không chỉ đáp ứng điều kiện về đối tượng được hưởng chế độ thai sản mà người lao động nếu muốn được hưởng bảo hiểm y tế thai sản phải đáp ứng thêm cả điều kiện về thời gian tham gia bảo hiểm.

Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế thai sản

Trong thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản, việc đóng bảo hiểm y tế của người lao động sẽ được thực hiện theo Điều 42 Quyết định số 595/QĐ-BHXH. 

Theo đó, khi nghỉ hưởng thai sản, người lao động sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế, thời gian này vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục. 

Như vậy, để được thanh toán bảo hiểm hiểm y tế thai sản, người lao động cần thực hiện các thủ tục theo trình tự như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Hồ sơ chế độ thai sản áp dụng cho từng đối tượng cụ thể, được quy định tại Điều 4 Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31 tháng 01 năm 2019 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam bao gồm các giấy tờ sau:

– Lao động nữ đi khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý; người lao động thực hiện biện pháp tránh thai:

• Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện của người lao động; trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao giấy chuyển tuyến hoặc bản sao giấy chuyển viện.
• Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; hoặc bản sao giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

– Lao động nữ sinh con:

• Bản sao giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh của con.
• Trường hợp con chết sau khi sinh: Ngoài hồ sơ nêu tại nội dung a tiết này có thêm bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao giấy báo tử của con; trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.
• Trường hợp người mẹ hoặc lao động nữ mang thai hộ chết sau khi sinh con thì có thêm bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ.
• Trường hợp người mẹ sau khi sinh hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con thì có thêm biên bản GĐYK của người mẹ, người mẹ nhờ mang thai hộ.
• Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con thì có thêm bản sao của bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và Gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

+ Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo quy định tại khoản 3 Điều 31 Luật BHXH thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

• Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.
• Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.
• Trường hợp phải GĐYK: Biên bản GĐYK.

– Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi: Bản sao giấy chứng nhận nuôi con nuôi.

– Lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh của con; trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi mà giấy chứng sinh không thể hiện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thể hiện việc sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi. Trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.

– Lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh của con. 

• Trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.
• Trường hợp lao động nam đồng thời hưởng chế độ do nghỉ việc khi vợ sinh con và hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con thì tiếp nhận một lần hồ sơ như nêu tại tiết 2.2.4 điểm này.

– Đối với chế độ thai sản của người sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian bảo lưu thời gian đóng BHXH do đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi (áp dụng cho cả trường hợp sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian đang đóng BHXH kể từ ngày 01/01/2018 trở đi nhưng đã thôi việc tại đơn vị mà có nguyện vọng nộp hồ sơ hưởng chế độ tại cơ quan BHXH):

Bước 2: Nộp hồ sơ

• Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc người lao động phải  nộp cho đơn vị sử dụng lao động .

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết

– Trường hợp đơn vị sử dụng lao động đề nghị: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

– Trường hợp người lao động, thân nhân người lao động nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH: Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Mời bạn xem thêm

• Hướng dẫn soạn thảo hợp đồng bảo hiểm tài sản
• Thủ tục mở chi nhánh doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm
• Năm 2024 quy định bảo hiểm ô tô hai chiều là gì?

Câu hỏi thường gặp